Nova Lei dos Planos de Saúde: o que vem por aí

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Já falamos aqui sobre o barulho provocado pelos cancelamentos unilaterais, pelas operadoras de saúde, de planos “custosos” oferecidos principalmente para beneficiários de produtos por adesão.

Os casos começaram a surgir na imprensa e houve a necessidade do presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira, convocar uma reunião com as operadoras onde houve o compromisso verbal de que não haveria mais cancelamentos do tipo até que novas regras fossem estipuladas para o setor.

A intervenção do Congresso não foi por acaso. Tramita no Legislativo, desde 2006, um projeto de lei que irá alterar a regulamentação dos planos de saúde. A proposta compila 270 projetos de lei que visam alterar a lei 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde. Falamos sobre isso aqui.

Depois de tantos anos, o projeto parece ter ganhado o empurrãozinho que precisava para avançar. E, além da proibição do cancelamento unilateral, uma série de outros pontos está sendo incluída na discussão. Neste texto, vamos falar sobre as principais mudanças, que podem causar impactos significativos no mercado caso sejam aprovadas.

Os principais pontos do projeto

Suspensão ou rescisão unilateral dos planos coletivos

O projeto de lei amplia aos planos coletivos (empresariais e por adesão) a proibição da suspensão ou rescisão unilateral do contrato de planos de saúde pelas operadoras. Pela lei atual, o cancelamento é bem flexível para planos coletivos, e mais restritivo no caso dos individuais. A ideia do projeto é equalizar os critérios para o cancelamento, evitando o que está sendo considerado como um abuso por parte das operadoras.

Operadoras serão obrigadas a justificar a recusa a procedimento ou serviço

Em caso de negativa de autorização para realização do procedimento ou serviço solicitado pelo médico do beneficiário, a operadora deverá informar detalhadamente, por meio de documento escrito, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento ou serviço, indicando a cláusula contratual ou dispositivo legal que a justifique.

Maior transparência nos processos de pedido de autorização de procedimentos

Os processos de pedido de autorização para realização de procedimentos ou exames deverão ser transparentes, permitindo ao beneficiário acompanhar, inclusive por meio digital, seu andamento e as razões para eventuais atrasos ou negativas de cobertura.

Estabelece regras e limites para coparticipação

O projeto determina que a coparticipação deve ser limitada a 30% do valor dos procedimentos ou eventos em saúde, respeitando ainda o teto do valor do plano. Estabelece ainda que, em caso de internações psiquiátricas, não poderá haver coparticipação; mas não veda a coparticipação em relação a internações de forma geral, para outras especialidades médicas.

Regulamenta reajustes para contratos coletivos com menos de 100 beneficiários

Estende o regime legal de reajuste por agrupamento para os contratos coletivos com menos de 100 beneficiários. Atualmente, há a previsão de agrupamento para contratos coletivos com menos de 30 vidas (o chamado “Pool de Risco”). Essa mudança visa evitar que um contrato com poucos beneficiários e que tenha baixa sinistralidade tenha reajustes muito altos.

Estabelece maior ingerência da ANS para os reajustes dos planos coletivos

Estabelece anuência prévia da ANS nos planos coletivos com cem ou mais beneficiários, caso a proposta de reajuste anual das mensalidades pela variação de custos seja consideravelmente superior ao último percentual máximo de reajuste autorizado para planos individuais. A definição de “consideravelmente” fica a cargo da regulamentação a ser editada pela ANS. Na prática, a definição do reajuste continua livre, mas com um limitador.

Mudanças na segmentação assistencial

Esse é um tema sobre o qual ainda não há consenso entre líderes da Câmara, mas que também está em discussão. A ideia seria autorizar os planos a adotarem uma nova modalidade de contratos, chamada de “plano segmentado”. O formato daria aos usuários o direito apenas a consultas e exames, sem contemplar internações. As operadoras argumentam que os planos segmentados seriam uma forma de baratear os planos e aliviar o caixa das empresas. Na prática, se o paciente precisar ser internado de última hora, os custos teriam de ser bancados por ele ou recorrer ao SUS.

O que pensamos sobre tudo isso

Muitas propostas – como a flexibilidade nas segmentações assistenciais e a ampliação do agrupamento para contratos com menos de 100 vidas – são temas necessários e importantes que estejam em debate.

Mas, da forma como a discussão está sendo conduzida, tudo indica que o novo projeto terá um viés consumerista – o que também não é uma novidade. Há um “clima” criado para que a ANS atue de forma mais direta, por exemplo, nas definições dos reajustes para planos de saúde coletivos.

Como em muitas das mudanças feitas para benefício dos clientes dos planos, essas também podem acabar se voltando contra eles mesmos. Propostas que aumentam custos para as operadoras vão gerar aumento de preços – afinal, alguém tem que pagar a conta. Pode haver algum ônus inicial para as operadoras, mas, no fim das contas, elas vão encontrar um caminho, como sempre fizeram.

Além disso, algumas definições advindas de uma nova legislação podem reduzir ainda mais os acessos da população aos planos de saúde, como hoje vemos na ausência de oferta de planos individuais, em função do teto de reajuste homologado pela ANS.

De qualquer forma, ainda é cedo para tirar conclusões. Resta esperar para ver o desfecho do projeto no Congresso e o que vai passar ou não. Estaremos acompanhando.